Fyrr í þessum mánuði var greint frá því að Einar Magnússon, lyfjamálastjóri í heilbrigðisráðuneytinu, hefði verið heiðraður sérstaklega fyrir þátt sinn í að koma á lyfjalögum í Víetnam í fyrsta sinn. Sú heiðrun fór fram við athöfn í tilefni af því að Svíar sögðu lokið 40 ára sérstöku þróunarverkefni sínu í landinu sem sneri að uppbyggingu heilbrigðiskerfisins þar. Vegna verkefnisins flutti Einar ásamt eiginkonu sinni, Guðnýju Helgu Gunnarsdóttur kennara, til Hanoi þar sem þau bjuggu í þrjú ár. Þar kynntist hann ýmsu sem breytti sýn hans á lyfjapólitík heimsins.

 

„Fyrst þurfti að móta opinbera lyfjastefnu. Það var gert árið 1995 með aðstoð Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar. Þar með var búið að marka ramma laganna, hvert menn vildu stefna. Síðan þurfti að búa til lyfjalögin. Það hafði aldrei verið gert þarna. Menn vildu fá aðstoð við það og ég var fenginn til ráðgjafar skamma hríð til að skoða fyrstu drög laganna. Eftir það vildu Víetnamarnir fá mig í lengri tíma. Á endanum var ég í landinu þar til við kláruðum endanlegt frumvarp og svo tæknilegar reglugerðir út frá því, sem var mikið verk.“

– Og hvar standa lyfjamál í landinu þá nú?

„Stóra málið, sem á enn eftir að laga hjá þeim að mínu mati, er að fólk getur enn farið inn í apótek og keypt hvaða lyf sem er án lyfseðils.“

– Bókstaflega hvaða lyf sem er?

„Reyndar ekki ávana- og fíknilyf en annars hvaða lyf sem er. Í löggjöfinni er skrifað mjög skýrt að í slíkum tilfellum þurfi að hafa lyfseðil.“

– En gengur hægt að koma löggjöfinni alls staðar til framkvæmda?

„Já, þeir segja að afsökunin sé sú að það ríki svo mikil spilling meðal læknanna að ef þetta væri algerlega bundið við lyfseðla þeirra þá væru þeir strax farnir að selja sig lyfjafyrirtækjum í miklu meiri mæli en er í dag. Mér finnst það ekki nógu góð afsökun. Þetta er mjög slæmt ástand, sérstaklega hvað varðar sýklalyf. Eitt stærsta heilbrigðisvandamál í Víetnam í dag er ónæmi baktería gegn sýklalyfjum sem má rekja beint til ofnotkunar sýklalyfja. Allt of stórt hlutfall lyfja á markaðnum eru sýklalyf og það er aðallega vegna þess að apótekin eru að selja hverjum sem kemur hóstandi inn í apótek sýklalyf. Þetta er mjög slæmt mál.“

– Svona svæðisbundinn munur á lyfjanotkun, tengist hann menningarlegum mun eða er hann fremur spurning um þjóðfélagsþróun?

„Það er auðvitað gríðarlega mikið um sýkingar í hitabeltislöndunum. Mest eru þetta vírussýkingar eða innyflaormar, sem sýklalyf virka ekki gegn. En þar felast hins vegar gríðarlegir sölumöguleikar fyrir lyfjafyrirtækin. Þarna spilar inn í að læknar eru á lágum launum og því varnarlausari fyrir áróðri lyfjarisanna. Og apótekin lifa á því að selja sem mest. Ef apótek neitar sjúklingi um sýklalyf fer hann bara í næsta apótek og fær lyfið þar.“

– Svo þetta eru veggirnir sem þið rekist á strax við að vinna svona lagagrunn?

„Já, lyfjafyrirtækin hafa getað vaðið þarna um að vild. Það hefur líka verið rekinn áróður gegn þjóðlegum meðulum, sem við köllum óhefðbundin lyf en þeir kalla sjálfir hefðbundin eða „traditional medicine“. Þetta er mjög merkileg menning. Því miður er fólk hins vegar í vaxandi mæli sannfært um að það eigi að nota hin vestrænu lyf í stórum stíl. Það hefur samt verið ákveðin tregða við að nota þau, og þar á verðið stóran þátt. Því miður er búið að sannfæra marga í Víetnam um að lyf sem jafnvel eru vestræn að uppruna, framleidd samkvæmt alþjóðlegum stöðlum í Víetnam, séu á einhvern hátt verri en þau sem eru innflutt. Það er mjög sterkt í þeim að trúa því að hið innflutta sé alltaf betra. Það var kannski svo fyrir 10-20 árum að ekki var hægt að treysta gæðum innlendrar framleiðslu en það hefur breyst. Því miður hafa menn bara ekki alveg áttað sig á því. Ódýr gæðaframleiðsla heimamanna ætti að hafa meira vægi. Ég held reyndar að Víetnamar og Kínverjar eigi eftir að yfirtaka þennan iðnað eins og annan alþjóðaiðnað innan ekki langs tíma.“

– En hver sýnist þér þróunin hafi verið í þessum efnum síðan lyfjalögunum var komið á þar? Er komin reynsla á þau?

„Já, já, þau eru farin að svínvirka, sér í lagi gagnvart vestrænum lyfjum sem var slæmt eftirlit með, gæðin voru ekki trygg og ekki umhverfi þeirra heldur. Þar var engin löggjöf í gildi, stuðst var við tilskipanir frá ráðuneyti eða ráðherra sem stönguðust gjarnan á. En við bjuggum til heildarlöggjöf eins og gerist á Vesturlöndum og alls staðar í heiminum þar sem menn vilja koma böndum á markaðinn. Það er að skila gríðarlegum árangri, til dæmis gagnvart fölsun lyfja sem er mikið hitamál. Því hefur verið haldið fram að 85% af lyfjum á markaði í Asíu væru fölsuð, sem á ekki við rök að styðjast. Víetnam er eitt af þeim löndum sem hefur verið talið upp sem uppspretta falsaðra lyfja ásamt til dæmis Kambódíu og Kína. Í kringum 1990 voru um 9% af innfluttum, vestrænum nútímalyfjum á markaðnum fölsuð. Á síðasta ári var þetta hlutfall komið niður í 0,17%. Það er meðal annars rakið til lyfjalaga og stjórnunar á markaðinum sem hefur skilað áþreifanlegum árangri.“

Þrengt að þjóðlegum meðulumEinar kveðst hafa komið til Víetnams á sínum tíma sannfærður um yfirburði vestrænnar læknisfræði og lyfja og fundist sem hlutverk sitt væri fyrst og fremst að kenna mönnum að nota vestræn lyf og losna þannig smám saman undan notkun ýmissa náttúrulyfja sem hefðu verið notuð í landinu árþúsundum saman. En dvölin í Víetnam tók smám saman að breyta þessum viðhorfum. Einar telur þó að notkun meðala eins og orma í spritti og seyðis af soðnum köttum geti flokkast undir kukl.

„En öðru máli gegnir um jurtalyfin. Í sjálfu sér voru lyf af því tagi til hér á vesturlöndum fyrr á öldum. Stóra málið er að hefðin og trúin eru svo sterk. Öll umgjörðin hjálpar til við áhrif þessara lyfja, trú, hefðir og menning sem við erum búin að glata. Svo það að taka slík lyf og koma þeim í töfluform og gefa mönnum á Vesturlöndum við sjúkdómum hefði alls ekki sömu áhrif.“

Einar hefur haft orð á hugsanlegri oftrú Vesturlandabúa á ýmsum lyfjum í töfluformi. Meðal annars vakti viðtal við hann í sænska læknatímaritinu Forum um það efni talsverða athygli á sínum tíma. (Sjá sérramma um meðferð Víetnama við þunglyndi.)

„Það er spurning hvort menn á Vesturlöndum hafi ekki farið of geyst í skyndilausnum. Það er til dæmis að koma í ljós núna að nýju þunglyndislyfin, sem vöktu miklar væntingar, standa ekki undir þeim væntingum og valda raunar ýmsum aukaverkunum. Þessi gömlu jurtalyf eru ekki með þeim hætti. Þar er miklu lengri og merkilegri menning á bak við en virðist við fyrstu sýn. Þar er heldur ekki sama sölumennska í gangi, að minnsta kosti ekki hvað varðar þau jurtalyf sem notuð hafa verið af almenningi frá alda öðli í Víetnam. Það er ekki verið að auglýsa þessi lyf eða kynna sérstaklega. Menn taka sér tíma til að velta fyrir sér hvernig eigi að nota þau og hvað annað þurfi til, svo sem breytingar á fæðu og lífsstíl. Þetta hefur skilað miklum árangri og góðri reynslu. Það er synd hvernig vestræn menning er í raun að ryðja þessari þekkingu burt.“

– Þú hefur beinlínis horft upp á þá þróun?

„Já, það er það sem er að gerast. Okkar menning, þessi skyndimenning, er svo sterk. Víetnamar eru líka hrifnir af öllum nýjungum og þeir horfa mikið til Vesturlanda sem fyrirmyndar. Það er auðvitað skiljanlegt að mörgu leyti. Lyfjafræðingar í Víetnam eru svolítið að hverfa frá hinum þjóðlegu náttúrulækningum, rétt eins og við gerðum hér á sínum tíma. Mér finnst þeir ekki alltaf átta sig á gildi þessara þjóðlegu lækningajurta. Að vísu er það skrifað inn í lyfjastefnuna og ráðuneytið er mjög meðvitað um að það þurfi að varðveita þessa menningu. Þetta er vanmetinn þáttur í heilbrigðisþjónustunni, meira að segja í Víetnam sjálfu. Mönnum finnst hann ómerkilegur, þetta hafi alltaf verið svona, og þeir horfa gjarnan á það sem vesturveldin eru að bjóða upp á sem lausn í heilbrigðisþjónustunni.“

– Hvaða þáttur er þá vanmetinn, meðferðin í kringum lyfin?

„Í raun bara það hvað þetta getur gert fólki gott. Það eru heldur ekki endilega læknar sem veita meðferðina heldur fjölskyldan sem heild, fjölskyldufaðir eða móðir sem segir „Já, þú ert með þennan kvilla, þá eldum við þennan graut handa þér. Svo áttu að nudda gagnaugun eða ef þú ert sjóveikur þá nuddarðu við úlnliðinn.“ Og það virkar.“

Sænsk þróunaraðstoð án skilmálaÞau Einar og Guðný Helga bjuggu sem fyrr segir í Hanoi í þrjú ár, frá 1999 til 2002. Einar hefur þó átt í náinni samvinnu við Víetnama varðandi umrætt verkefni í alls 10 ár.

„Ég hef verið í tölvusambandi við þá og fór þangað aftur 2006 í tvígang til að aðstoða við inngöngu í Alþjóða viðskiptamálastofnunina, að undirbúa bæði ráðuneyti og lyfjaiðnaðinn fyrir þá breytingu, til dæmis hvað varðar einkaleyfi við lyfjagerð og því um líkt.

Þróunaraðstoð Svíþjóðar við Víetnam hófst þegar Svíar tóku afstöðu með Víetnömum 1968, eftir Tet-sóknina. Þá ákváðu Svíar fyrst að setja fé í uppbyggingu á heilbrigðiskerfinu í ósátt við Bandaríkjastjórn og drjúgan hluta af alþjóðasamfélaginu. Þetta var mjög sjálfstæð utanríkispólitík á þeim tíma. Nú hefur þetta prógram verið í gangi í 40 ár. Því lauk nú í mars. Þetta er lengsta samfellda þróunaraðstoð sem Svíar hafa staðið fyrir. Hún hefur bæði staðið langlengst og farið mest fé í hana. Þeir vilja líka meina að hún hafi skilað mestum árangri.“

Einar segir það hafa vakið athygli sína hve ríkt innra eftirlit var innbyggt í þróunaraðstoð Svía, svo fé væri ekki sóað.

„Það sem ég ber líka endalausa virðingu fyrir varðandi sænsku þróunaraðstoðina er það að hún er veitt án skilyrða. Hún er ekki tengd Svíþjóð með neinum hætti eða þannig að menn þurfi til dæmis að kaupa Volvo í staðinn. Þetta hefur verið þeirra helsta áhersla: að styðja uppbyggingu á forsendum heimamanna. Einu skilyrðin af þeirra hálfu eru að farið sé vel með féð og í samvinnu við þá. En yfirstjórnin er í höndum Víetnama sjálfra og þeir ákveða hvert skuli veita fénu.“

– Við Íslendingar gætum jafnvel lært ofurlítið af Svíum í þessum efnum?

„Ég held það. Við hugsum þetta yfirleitt út frá öðrum sjónarhóli. Og reyndar flestir aðrir. Danir ráku til dæmis þróunaraðstoð í Víetnam. Þeir lögðu mikla áherslu á að styrkja vatnsbúskapinn, virkjanir og þvíumlíkt. En nokkru seinna var líka komin þar bjórverksmiðja á vegum Carlsberg.“

Lífsviðhorf Víetnama minnisstættEinar játar að dvölin í Víetnam hafi gert að verkum að honum sé orðið tamt að skoða ýmis mál frá sjónarhóli Víetnama.

„Mér finnst þeir hafa verið að gera ýmsa góða hluti í heilbrigðismálunum. Síðan er hitt, hvernig þeir blanda saman búddisma, taóisma, konfúsíanisma og svo forfeðradýrkuninni og trúa grimmt á hefðir sem manni finnst jafnvel sjálfum út í hött. Þetta er svo gerólíkt þeirri menningu sem við lifum og hrærumst í.“

Svo er ýmislegt merkilegt við þennan kommúnisma þeirra. Ég hafði unnið í Sovétríkjunum fyrrverandi og séð ríkiskommúnismann þar og bjóst því við einhverju svipuðu í Víetnam. En kommúnismi fyrir Víetnama er bara ein af mörgum kenningum sem passa ágætlega inn í flóru þeirra: taóismann, búddismann, konfúsíanismann og forfeðradýrkunina. Í huga Víetnama, að minnsta kosti Norður-Víetnama, eru þetta allt fagrar kenningar og jöfnuður kommúnismans fellur þar ágætlega að.

Auðvitað er ekki allt jafnfagurt í landinu. Þar er bara einn stjórnmálaflokkur leyfður, aðrir bannaðir, mótmælendatrú er til dæmis haldið niðri og ritskoðun í gangi. Það hefur þó dregið mikið úr henni og nú er internetið opið.“

– Ýmsum kann að koma einkennilega fyrir sjónir umburðarlyndi Víetnama gagnvart Bandaríkjamönnum eftir allar hörmungar Víetnamstríðsins.

„Ég tók einmitt eftir því og undraðist það svolítið. En þeim er ekkert illa við Bandaríkjamenn. Bandaríkjamenn eru yfir sig hissa þegar þeir koma þar og mæta sama brosinu og fá sömu fínu afgreiðslu og aðrir. Ef eitthvað er mæta þeir meiri virðingu. Ég spurði út í þetta og fólk sagði:„Við höfum ekkert við bandarísku þjóðina að athuga. Við erum hins vegar á móti utanríkisstefnu Bandaríkjanna og ríkisstjórn Bush. Það er bara allt annað mál.“ Þessi þjóð hefur gengið í gegnum ólýsanlegar hörmungar. En hún leggur ríka áherslu á að líta ekki um öxl eða velta sér upp úr sögunni.Þeir horfa bara fram á við. Víetnamar segjast aldrei hafa verið í stríði við Bandaríkjamenn. Bandaríkin voru í stríði við þá. Þeir kalla þetta Ameríska stríðið.“

Þar sem þunglyndi er ekki einkamál sjúklingsins„Meðferð Víetnama á þunglyndi fannst mér eiginlega merkilegast af því sem ég upplifði í landinu,“ segir Einar Magnússon. „Þegar ég fer þarna út 1998-9 þá erum við Íslendingar mjög uppteknir af hinum nýju þunglyndislyfjum. Notkun þeirra jókst gífurlega. Á þeim tíma eru þessi lyf ekki einu sinni á markaði í Víetnam. Ef einhverjir hafa ástæðu til að vera þunglyndir þá er það þjóð sem hefur lent í öllum þessum sprengjuárásum, býr við fátækt og slæm skilyrði. En svo virðist alls ekki vera. Allir brosa og virðast ánægðir og kátir. Ég fór því að spyrjast fyrir um það hvað menn gerðu við þunglyndi og komst þá að mörgu forvitnilegu. Víetnamar líta í fyrsta lagi aldrei á sig sem einstaklinga. Í víetnömsku er eiginlega ekkert orð yfir „ég“, að minnsta kosti er það nánast aldrei notað. Þú ert alltaf meðlimur í fjölskyldu; þú ert barn, frændi, bróðir, eldri eða yngri. Þú ert alltaf hluti af heild. Þeir eru hópsálir, í jákvæðum skilningi. Ef einhver er síðan gripinn þunglyndi þá er það ekki bara vandamál hans, það er vandamál fjölskyldunnar. Það fyrsta sem gerist er að reynt er að leysa málið fyrir luktum dyrum innan hennar. Þar kemur líka annað til sögunnar sem er að Víetnamar bera endalausa virðingu fyrir þeim sem eru elstir. Það þegja allir þar til sá elsti hefur tjáð sig. Maður situr á fundum og skilur ekkert af hverju allir sitja og þegja þegar maður veit að þarna eru ungir menn sem hafa á takteinum lausnir á viðfangsefninu. En þeir sitja bara og þegja vegna þess að sá elsti er að hugsa.

Kona sem vann á skrifstofunni hjá okkur átti í þunglyndi. Hún er hámenntaður læknir. Ég skildi ekkert í því að einn daginn kom maður að finna hana og sat hjá henni í eina tvo tíma. Ég spurði hana hvaða fundur þetta hefði verið. Þá sagði hún „Þetta var bara læknirinn minn“ Hann er ekkert menntaður á við hana, hann er með allt aðra menntun. En hann settist hjá henni og fór bara í gegnum allt hennar lífsmynstur. Hann fór hægt og rólega í gegnum það hvernig hún hefði lifað lífinu, hvað hún borðaði, hvort hún borðaði til dæmis hund fyrri hluta tunglmánaðar eða seinni hluta, það skiptir máli. Hversu oft hún færi í pagóduna að tala við Búddha. Hvort hún borðaði hrísgrjón á morgnana eða núðlur. Síðan þegar hann var búinn að rekja úr henni garnirnar skrifaði hann „lyfseðil“ handa henni. Þar voru taldar upp 30-50 mismunandi plöntur. Hún fór með listann í apótekið og þar var þetta saxað og blandað saman. Út úr því komu 6 til 8 stórir pakkar sem hún fór bara með í pokum heim. Síðan var hún næstu 6 mánuði að búa til úr þessu grauta eða te sem hún neytti oft á dag. Þetta var samt ekki eina málið. Hún fór oftar í pagóduna, borðaði hrísgrjón á morgnana í staðinn fyrir núðlur, hætti að borða hund á röngum tíma, breytti lífsmunstri sínu meira og minna. Þetta var 6 mánaða ferli. Og þetta virkaði. Ég sá það gerast.

Svo komst ég að því að menn geta líka flutt inn í pagódurnar, búddha-hofin, og sest þar að með Búddha-munkunum. Þeir borða þar eingöngu grænmeti, stunda innhverfa íhugun og ræða við munkana í 3-4 vikur um lífsins gagn og nauðsynjar. Þetta kalla Víetnamar að fjarlægja sig fjölskyldunni, tímabundið. Þá er kannski vandamálið ekki endilega einstaklingurinn, það getur rétt eins verið fjölskyldan.

Þetta fannst mér afar merkilegt sem og annað sem snertir geðrækt. Það myndi til dæmis engum detta það í hug þarna að fara að meðhöndla sorg, sorgarviðbrögð, eins og á Vesturlöndum þar sem menn eru kannski settir í þunglyndismeðferð. Enda áttu ekki að vera sorgmæddur á Vesturlöndum. Í Víetnam er það bara hluti af lífinu. Þú færð svartan borða eða merki til að bera. Það þýðir að næstu 6 mánuði ert þú stikk-frí. Þér er ekki boðið á fundi eða ráðstefnur eða í partí, ekki nema þú endilega viljir. Þú ert bara inni á þinni skrifstofu og það ganga allir mjög hljóðlega um þínar dyr og fara varlega að þér. Þetta er ekki sjúkdómsástand heldur eðlilegur hluti af lífinu.